--------------------------------------------------------------------------

6—NE ZAMAN AMELİYAT OLUNMALI ?

Ameliyat , ciddi tümör, kırık ve iki bacakta aynı anda felç gibi hissizlik ve tuvalet tutamama vb. durumların dışında 6 haftayı bulan ciddi konservatif (ftr ve diğer) tedavilere cevap vermeyen ve klinik bulguları (ağrı,güç ve his kaybı vb.), MR, EMG gibi ileri teşhis cihazlarıyla alınan sonuçları destekleyen vakalarda (ki bu oran modern ülkelerde %0,8 ile -%2 gibidir.) tavsiye edilmektedir. Sırf ağrı için ameliyat önerilmemektedir. Ancak ciddi his ve güç kayıplarının diğer tedavilerle geçirilemediği durumlarda ameliyat düşünülür.

“ Nasılsa ilaçla, iğneyle geçmez fiziktedavi çoğunlukla etkisiz, boşa zaman ve para kaybı, geçikmeden ameliyat yoksa felç olacak, boşuna ağrılarla sürünmeyelim, aldırırım kurtulurum düşüncelerinin yanı sıra en büyük tehlike dışarı çıkmış fıtık sinire basıyor öyle masajla, sıcakla, tens le, çekmeyle germeyle (manupülasyonlar) bu içeri girmez şimdi iyi hissedersin ama sonra daha kötü tekrarlar hatta ameliyat bile etki etmez” çok fazla duyulan söylemlerdir.

Bunun tam tersi söylemlerde mevcuttur “ arkadaşım, annem … ameliyat oldu valla daha kötü oldu veya hiçbir şey değişmedi sen olma, yahu beyin cerrahı prof….. Bel fıtığını en güvendiği sınıf arkadaşı prof…… ’a kendi bel fıtığını ameliyat ettirmiş felç olmuş veya arkadaş 2 sene önce ameliyat oldum tekrarladı şimdi 2. kere ameliyat diyorlar, doktorum ameliyat çok başarılı geçti fıtığı aldık diyorda ben niye aynı şikayetleri yaşıyorum niye bir şey değişmedi ? ” vb.

Yukarda bahsedilen tüm söylemler bir derece doğru bir derece yanlıştır. Sonuçta tüm tedavilerin amacı hastanın tüm dertlerinden kalıcı olarak kurtulup mutlu yaşamına devam etmesini sağlamaktır. Bel boyun ağrıları gibi günümüzde salgın şeklini almış bir hastalık türünde tıpta metod, branş, yaklaşım zenginliği, bazen birbirine zıt söylemler çaresiz, kafası karışmış hasta kitlelerine ve yüzlerce tıp dışı alternatif tedavilerin doğmasına yol açmaktadır.

Ameliyat teknoloji ve yöntemlerinin (mikro cerrahi vb. ) çok geliştiği günümüz tıbbında da artan başarıyla birlikte düşen riskler gözönüne alındığında fazla korkmamakta gerekmektedir.

Fakat bilinmesi gereken ayrı bir husus da ameliyatların sadece bir tedavi yöntemi olduğudur. Günümüz araştırmaları hasta memnuniyeti, kalıcılık açısından ameliyatların başarısının konservatif tedaviler den çok fazla olmadığını göstermektedir.

Sadece bilinen konservatif tedavilerin daha uzun bir zaman diliminde etki etmesi ama riskinin de bir okadar düşük olduğu ve ekonomik olduğudur.
Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial
Bu gün ameliyat sonrasında şikayetlerin geçmemesi, bazen artması gibi sorunlar “başarısız bel fıtığı sendromu (fail back surgery sendrom)” olarak ciddi oranlarda karşımıza çıkmaktadır.
Başka bir gerçekse 1,5-2 yıllık bir süre içinde şikayetlerin tekrarlaması açısından ameliyat olanla, olmayan vakaların arasında bir fark olmamasıdır.
Sonuç olarak ameliyatlar , konservatif tedavilerin cevap alamadığı vakalarda MR, EMG gibi ciddi görüntüleme bulgularının, hastaların klinik bulgularıyla tam uyuştuğu vakalarda teşhis ve tedaviye katılan hekimlerin ortak kararı ile uygulanmalıdır.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Kaynaklar : Bu metininin hazırlanmasında, aşağıdaki yayınlanmış tıbbi araştırmalar esas alınmıştır. 

1-Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 331:69-73, 1994
2- Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al: Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg 72:403-408, 1990.
3- Coste J, Paolaggi JB, Spira A: Reliability of interpretation of plain lumbar spine radiographs in benign, mechanical lowback pain. Spine 1991; 16(4): 426-428.
4- Symmons DPM, van Hemert AM, Vanderbroucke JP,Valkenburg HA: A longitudinal study of back pain and radiological changes in the lumbar spines of middle aged women. II. Radiographic findings. Ann Rheum Dis 1991; 50: 162-166.
5- Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268(6): 760-765.
6- Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disk with involvement of the spinal canal. New Eng J Med 211:210-215, 1934
7– Çiğdem Tüzün, İlginç Yorulmaz, abdullah Cindaş, Semiha Vatan  :Akut ve kronik bel ağrılı hastalarda klinik ve radyolojik Bulgular, Türkiye Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Dergisi ,
8-  Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH, WılderDG, Clements J, MacPherson B: Spine radiographs in patients with low back pain. J Bone Joint Surg (am) 1984; 66: 1048-1055.
9-  Symmons DPM, van Hemert AM, Vanderbroucke JP, Valkenburg HA: A longitudinal study of back paiun and radiological changes in the lumbar spines of midde aged women. I. Clinical findings. Ann Rheum Dis 1991; 50: 158-161
10- Torgerson WR, Dotter WE: Comperative roentgenographic study of the asymptomatic and symptomatic lumbar spine. J Bone Joint Surg (am) 1976; 58: 850-853.
11- Emre M: Symptomatology of muscle spasms. In: Emre M, Mathies H, editors.: Muscle spasm and pain. Lancs: The Parthenon Publishing Group, 1988, 27-31.
12- Quintanilha AJR: Secondary causes of painful muscle spasms in the example of lumbar spine. In: Emre M, Mathies H, editors. Muscle spasms and pain. Lancs: The Parthenon Publishing Group, 1988; 47-51.
13- Mielenz TJ, Carey TS, Dyrek DE: Physical therapy utilization by patient with acute low back pain. Physical Therapy 1997: 77(10).
14- Carlson G, Abitbol JJ, Garfin SR: Prevention of complication in surgical management of back pain and sciatica. Orthop. Clin. N. America 1991; 22(2): 345-51.
15- Weber H: Lumbar disc herniation: A controlled prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 22(3):414-7
16- Saal JA: Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine 1996; 21(24s): 2-9
17- Guinto F: CT demonstration of disc regression after conservative therapy. AJNR Am J Neuroradiol 1984; 5: 632-
18- Mustafa ÇALIŞ, Müjde PALANCI, Füsun ŞAHİN, Banu KURAN; Ekstrude Lomber Disk Hernilerinde Konservatif Tedavinin Etkinliği Türkiye Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Dergisi Nisan 2002
19- Hakelius A. Prognosis in sciatica. Act Orthop Scand (Suppi) 1970; 129:1-76.
20- Spangfort E, The lumbar disc herniation: A computer-aided analysis of 2,504 operations. Acta Orthop Scan (Suppi) 1972;142:5-95.
21- Bush K, Cowen N, Kaatz D, Gishen P. The natural history of sciatica associated with disc pathology. Spine 1992;17:12051212
22-Maigne  Jv. Rime B.; Compute tomographic follow-up study of forty-eight cases of non-operatively treated lumbar intervertabral disc herniation spine 1992: 17:1071-1074.
23- Teplick Jg. Haskins Me.; Spontsneous regression of herniated nucleus pulposus.AJR 1985: 145;371-375.
24- Delauche-CavallierMc. Budget C.Laredo Id Etal: Lumbar disc hernition : Computed tomography scan charges after conservative treatment of root compression.spine 1992 ; 17: 927-933.